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有买不一定赔!业务偷偷说...4个实支实付医疗险

来源:申博   日期:2018-10-30

大部分实支实付医疗险,都有每日病房费用、手术费用、住院医疗费用(俗称杂费)等3大项保险金给付。较常出现理赔争议的,就是所谓的杂费给付,因为杂费给付可理赔「非健保给付自费医疗项目」,例如自费癌症标靶用药等,但也有许多保户误以为实支实付「上天下地什麽医疗开销都能赔」。为提醒保户注意,国泰、南山、富邦、新光、台寿及全球人寿等6家公司,举出实支实付的杂费给付较常出现的4种理赔错误。
 
1.看护费、营养品、轮椅等不赔
富邦人寿表示,根据实支实付保险单示范条款规定,「住院医疗费用保险金给付(即杂费给付)」,是指被保险人住院期间内发生,且依全民健保规定「应自行负担及不属全民健保给付范围」的费用。国泰人寿说,保户申请「杂费」给付时,第1点就要注意,须符合住院期间内的「必要性医疗自费支出」。
 
所谓住院期间必要性医疗自费支出,就像之前举例的癌症标靶用药。至于非必要医疗费用,富邦、台寿举例,包括看护费、卫生用品费、营养品、个人用品等都是。南山人寿也说,住院期间购买轮椅、拐杖等辅具费用,也非杂费给付项目。
 
国泰人寿说,很多女性在剖腹产住院期间,会买束腹带或女性专用洁浴凝露等个人用品,因为属非必要医疗项目,也不会理赔。新光人寿则表示,包括医美手术、外科整型、装设义齿、义肢、义眼等,因为属实支实付保单条款「除外责任」约定项目,也不予理赔。
 
2.须在保单理赔限额内实支实付
国泰人寿表示,实支险杂费给付理赔,是指在理赔限额内实支实付。很多保户误以为我花多少医疗费,保险公司就要赔多少。例如小张投保的实支险杂费给付限额20万,小张因泌尿疾病需进行达文西手术。小张住院期间杂费支出共23万元,保险公司将以杂费限额20万为理赔上限,最多给付小张20万元。3.住院时开立出院后的自费药物
全球人寿表示,依照保单条款约定,实支实付给付范围为被保险人在住院期间内发生的费用,方能予以核付。不少保户却认为,「我在住院期间先拿出院后才使用的自费药物」也可以赔。全球人寿表示,若病患出院前,要求医院开立未来、例如半年要用的自费药品,就不属于实支实付给付范围。
 
有寿险业者表示,部分民众在住院期间,要医院开立未来几个月、甚至1年半载用药,再来申请实支实付杂费理赔。许多桉件最后都因保户与寿险公司认知不同,只好进评议中心申请评议。
 
4.住院前后门诊费可赔但有时限
富邦人寿表示,实支险的杂费理赔,可理赔门诊费用,但保户要注意条款规定。若保单条款约定,杂费理赔范围为住院前后一周的门诊费用,那出院超过一周的门诊费就不会赔。
 
举例来说,保户在10月1日至5日住院,随后在10月6日、10月15日两次回诊追踪。富邦表示,10月6日门诊费用,可在杂费额度内申请给付,但10月15日门诊费用已超过出院后一周,就不会理赔。注意!多买几张实支险也不会多赔
金管会此次修改保险法,拟增订条文规范,保户若保多张实支实付险,一次就医花费,各家业者赔偿金额不能超过实际医疗支出。若修法定桉,保户就算多买几张实支险,「也不会多赔」。
 
南山人寿表示,民众会买「双实支或3实支」,可能出于保户对保障不足忧虑,但保户与其多买几张实支实付险,还不如购买1张实支险,但拉高给付限额。
 
划算!一张实支险但拉高给付限额
南山人寿举例,40岁王先生投保实支险,病房理赔一天1000元、手术限额与杂费限额都是10万元,年保费为4936元,若王先生买2张同样保额商品,年保费9872元(4936x2);但王先生若只投保一张实支险,却将保额拉高到病房理赔一天2000元、手术限额与杂费限额都是20万元(等于买2张的保额)」,年保费为8710元。
 
南山人寿还表示,若保户是选择自负额实支险,仅须针对自负额以上部分支付保险费,也会更实惠。还有!注意保单能否接受副本理赔
最后,就是搞清楚各公司理赔原则。全球、远雄、新光、南山、台湾人寿等公司,都接受实支实付「副本」理赔。但国泰和富邦人寿,都只接受正本理赔。新光人寿表示,副本理赔原则是,若保户投保时,有告知新光人寿已投保其他家实支险,新寿仍受理,新寿未来就会接受副本理赔;但若保户未告知已投保其他家实支实付医疗险,或新寿是保户的第一家投保公司,新寿只接受收据正本理赔。